CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------***------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN
Kính gửi: UBND xã, (phường):........................................
1. Tôi tên là:.................................................. Sinh ngày:..........................................
2. Quê quán:..............................................................................................................
3. Địa chỉ (Tạm trú): ...............................................................................................
..................................................................................................................................
4. Hiện là sinh viên lớp:.................... Khoa.................. Trường ..............................
5. Mã số sinh viên:....................................................................................................
6. Điểm trung bình học kỳ.................................................................... điểm.
Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7. Gia đình thuộc diện:
- Chính sách c
- Vùng sâu c
- Hộ nghèo c
Cha:....................................................... tuổi, hiện ở tại:.........................................
Nghề nghiệp: ..........................................................................................................
Mẹ:........................................................ tuổi, hiện ở tại:.........................................
Nghề nghiệp:...........................................................................................................
Khác (Cha mẹ ly thân, ly dị…):..............................................................................
(Nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? Nếu là thương binh thì ghi rõ hạn thương binh)
8. Gia đình có...............anh chị em (kể cả tôi).
Người lớn nhất….............….tuổi,
Người nhỏ nhất...........……tuổi.
Số người còn đang đi học:
Cấp 1:.................... , Cấp 2:................... , Cấp 3:................... Đại học:.....................
9. Nhà tôi có ........................ m2đất trồng (nuôi).....................................................
10. Gia đình có: Buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác)..................................................
11. Thu nhập bình quân của gia đình.................................... đồng/tháng
12. Bản thân tôi: Thu nhập................................... đồng/tháng (nếu có)
13. Lý do xin xác nhận: (VD: bổ sung hồ sơ xin học bổng, vay vốn….).................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Nay tôi làm đơn này kính trình lên quý cấp trên xác nhận hoàn cảnh khó khăn của gia đình tôi là thật sự khó khăn và những điều tôi khai trên đây là đúng sự thật.
Tôi xin chân thành cảm ơn
…,ngày…tháng…năm 20....
Xác nhận của chính Người làm đơn
quyền địa phương
