UBND TỈNH........................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ................................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU THÔNG TIN CÁ NHÂN ĐẦU KHÓA
 |
Khoá: .............................. Ngành học:...............................
1. Họ và tên:.............................................................................................................................................
2. Mã số sinh viên:.................................................................................................................................
3. Ngày sinh:............/............../..................... ;
4. Nơi sinh (huyện,tỉnh):.......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. Dân tộc:................................................................................................................................................
6. Tôn giáo: .............................................................................................................................................
7. Ngày vào Đoàn TNCS HCM:............................................................................................................ ;
8. Ngày vào Đảng CSVN:....................................................................................................................... ;
9. Họ tên cha: .................................................................. ; Năm sinh:..................................................
Nghề nghiệp hiện nay:...............................................................................................................
10. Họ tên mẹ:................................................................. ;Năm sinh:...................................................
Nghề nghiệp hiện nay:...............................................................................................................
11. Điạ chỉ liên lạc với gia đình (Số nhà, ấp/tên pường,xã/phường, . . . ): .....................................
...................................................................................................................................................................
12. Hộ khẩu thường trú của gia đình (Số nhà, ấp/tên đường,xã/phường, . . . ): .............................
...................................................................................................................................................................
13. Địa chỉ SV tạm trú khi đi học (Số nhà, tên đường, phường. . . khi thay đổi chỗ ở phải báo địa chỉ cho Phòng Công tác sinh viên):...................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
14. Điện thoại liên hệ: *gia đình:..................................... ; *sinh viên:............................................
15. Sinh viên thuộc các diện sau đánh chéo vào ô ¨ (Sinh viên phải đến P. Công tác sinh viên hoàn tất các thủ tục cần thiết để được hưởng ưu tiên):
¨ MN- Miền núi, vùng khó khăn;
¨ VS- Vùng sâu;
¨ DT- Người dân tộc thiểu số (Khơ-me, Chăm, Tày…);
¨ MC-Mồ côi cha mẹ ;
¨ TT- Tàn tật>40%;
¨ TB-Tàn tật>21% ;
¨ HN- Hộ nghèo;
¨ HD- Hộ đói;
¨ LS- Con liệt sĩ ;
- Con thương binh: ¨ T1- 1/4; ¨ T2- 2/4 ; ¨ T3- 3/4 ; ¨ T4- 4/4 .
- Con bệnh binh: ¨ B2-14(81%); ¨ B3- 13(61%); ¨ B4- 12(50%).
..............., ngày..... tháng.....năm.........
(Sinh viên ký tên, ghi rõ họ tên)
BẢNG HƯỚNG DẪN GHI MÃ SỐ DÂN TỘC VÀ TÔN GIÁO
Dân tộc Tôn giáo
| Mã số | Tên dân tộc | | Mã số | Tôn giáo |
| 01 | Kinh | | | Không |
| 02 | Tày | | 01 | Phật Giáo |
| 03 | Thái | | 02 | Thiên Chúa |
| 04 | Hoa | | 03 | Tin Lành |
| 05 | Khơme | | 04 | Cao Đài |
| 06 | Mnông | | 05 | Hòa Hảo |
| 07 | Nùng | | 06 | Tôn giáo khác |
| 08 | H'mông | | | |
| 09 | Dao | | | |
| 10 | Ngái | | | |
| 11 | Sán Chay | | | |
| 12 | Chăm | | | |
| 13 | Sán Dìu | | | |
| 14 | Vân kiều | | | |
| 15 | Tho | | | |
| 16 | Giáy | | | |
| 17 | Cơ Tu | | | |
| 18 | Khơ Mú | | | |
| 19 | Tà Ôi | | | |
| 20 | Khang | | | |
| 21 | Lào | | | |
| 22 | La Chí | | | |
| 23 | Phú Lá | | | |
| 24 | Lô Lô | | | |
| 25 | Pà Thẻn | | | |
| 26 | Cờ Lao | | | |
| 27 | Bố Y | | | |
| 28 | Si La | | | |
| 29 | Pu Péo | | | |
| 30 | DT Khác | | | |